W jaki sposób zakłady opieki zdrowotnej mogą uzyskać zwrot środków finansowych za leczenie bezdomnych i nieubezpieczonych oraz cudzoziemców? Zarówno menedżerowie zakładów opieki zdrowotnej, jak i lekarze, w przypadku leczenia nieubezpieczonych pacjentów, zwłaszcza w nagłych przypadkach, muszą kierować się dobrem pacjenta i potrzebą pełnej, fachowej pomocy medycznej, zgodnej ze sztuką lekarską. Udzielą świadczenia zdrowotnego, ale za leczenie wystawią rachunek.
Nie zawsze jednak będzie to możliwe, ponieważ pacjent może podać fałszywy adres lub jest bezdomny. Czasem jest to obcokrajowiec, który nie ma Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego i za jego leczenie nie zapłaci NFZ.
W związku z tym menedżerowie muszą podejmować trud odzyskiwania pieniędzy za leczenie nieubezpieczonych pacjentów w ośrodkach pomocy społecznej, NFZ czy ambasadach.
Skalę problemu ponoszenia przez zakłady opieki zdrowotnej kosztów leczenia cudzoziemców nieobjętych wspólnotowym systemem koordynacji, a jednocześnie nieposiadających wymaganych polis pokazuje wynik ankiety przeprowadzonej przez Ministerstwo Zdrowia w szpitalach, których organami założycielskimi są marszałkowie województw. Od stycznia 2008 r. do sierpnia 2009 r. odnotowano w nich 441 przypadków, w których nie zostały pokryte koszty leczenia cudzoziemców, z czego 107 przypadków dotyczyło osób posiadających polisy ubezpieczeniowe. Stanowiły one kwotę 1.420.970 zł.
Potwierdzanie, czy pacjent jest ubezpieczony
W każdym zakładzie opieki zdrowotnej sprawami ustalania prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych udzielanych pacjentom, np. nieubezpieczonym, powinien zajmować się tzw. pracownik socjalny, mający odpowiednie kwalifikacje.
Przykład
W Zamojskim Szpitalu Niepublicznym obowiązuje zarządzenie, które ściśle reguluje procedury postępowania z osobą nieubezpieczoną, zarówno w sytuacji zagrożenia życia, jak i zabiegów planowych. Szpital jednak często ma problem z zebraniem prawdziwych danych pacjentów, którzy nie mają dowodów tożsamości i podają fałszywe adresy.
Uzyskanie potwierdzenia prawa do ubezpieczenia dla tej grupy pacjentów wymaga dużo czasu i pełnego zaangażowania osób za to odpowiedzialnych.
Zasady postępowania w przypadku leczenia nieubezpieczonego pacjenta na przykładzie Zamojskiego Szpitala Niepublicznego:
■ w przypadku przyjęcia do szpitala pacjenta niemającego dokumentu ubezpieczenia zdrowotnego dany oddział zgłasza ten fakt pracownikowi socjalnemu,
■ pracownik socjalny sprawdza w ZUS, KRUS i PUP, czy pacjent podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu,
■ przy braku potwierdzenia ubezpieczenia przez wymienione instytucje uruchamiana jest procedura objęcia ubezpieczeniem w trybie art. 54 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych (w ramach NFZ),
■ w sytuacji nieotrzymania decyzji (wójta, burmistrza, prezydenta) o ubezpieczeniu dział finansowy szpitala wystawia rachunek za pobyt i udzielone świadczenia lecznicze. Decyzje odmowne wydawane są w przypadku niespełnienia przez pacjenta kryterium dochodowego, o którym mowa w ustawie z 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej,
■ rachunek za pobyt w szpitalu jest wystawiany na podstawie aktualnego cennika usług medycznych, zatwierdzonego decyzją prezesa szpitala. Wycena dokonywana jest według wskazania grupera JGP zgodnego z wyceną NFZ,
■ termin płatności rachunku wynosi 2 tygodnie,
■ jeżeli należność nie zostanie uregulowana w terminie, dział finansowy szpitala wysyła wezwanie do zapłaty z natychmiastowym terminem realizacji,
■ w przypadku braku wpłaty należności wysyłane jest wezwanie ostateczne z terminem płatności 5 dni,
■ po tym terminie do sądu kierowany jest wniosek o zasądzenie należności na rzecz szpitala,
■ po wydaniu przez sąd nakazu zapłaty w postępowaniu upominawczym szpital wystawia wezwanie do zapłaty w terminie 2 tygodni,
■ w przypadku braku zapłaty w terminie określonym w wezwaniu sprawa jest kierowana do postępowania komorniczego,
■ jeżeli komornik przyśle zawiadomienie o nieściągalności, należność jest umarzana,
■ wtedy koszt danej hospitalizacji ponosi szpital.
Krzysztof Tuczapski
Wiceprezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Niepublicznych Szpitali Samorządowych, prezes zarządu Zamojskiego Szpitala Niepublicznego sp. z o.o.
http://tinyurl.com/krzysztof-tuczapski
